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A estratégia dos grandes grupos privados de saúde para destruir a ADSE

Em Opinião

Após a entrada em vigor das novas Tabelas do Regime convencionado da ADSE, temos sido informados por
beneficiários de que consultas, exames e mesmo cirurgias com orçamentos enviadas aos beneficiários marcadas
antes de 1/9/2021 no âmbito do Regime convencionado, agora o prestador informou que já não podiam ser
realizadas neste regime, mas apenas em Regime livre ou, nos casos da CUF e LUZ, no âmbito das suas chamadas
“Tabelas de preços Especiais para a ADSE, IASFA e PSP”, que é também Regime livre (neste regime o prestador
fatura o preço que quer e o beneficiário tem de pagar à cabeça a totalidade do preço e depois a ADSE reembolsa o
beneficiário apenas de uma parte paga por ele).

Este comportamento de alguns grandes prestadores determinaria quer num caso quer em outro que o beneficiário suportasse uma despesa muitas vezes superior.
Alguns prestadores, não a maioria, o que estão a fazer, é o seguinte: em relação às novas tabelas da ADSE que entraram em vigor em 1 de setembro, selecionam os atos em que dizem estar confortáveis, ou seja, que têm
lucro que consideram suficiente e associam esses atos às convenções; em relação aos atos (consultas, exames,
cirurgias) que dizem ter prejuízos ou que consideram que o lucro não é suficiente, pretendem faturar estes
últimos atos em Regime livre para poderem cobrar os preços que querem. Em outras palavras, desnatam desta
forma as tabelas, ficam com o que consideram “bom e dá lucro” e recusam aquilo que consideram que “não dá
lucro ou o lucro é insuficiente”. Este comportamento por parte qualquer prestador é INACEITÁVEL


Tudo isto toma uma gravidade extrema quando é aplicado a atos médicos importantes e sensíveis, como por ex.
cirurgias, marcados antes de 1/9/2021, pois o beneficiário é colocado entre a espada ou a parede: ou realiza o
no regime livre pagando muito mais ou então a cirurgia não é realizada.

Por ex., uma beneficiária comunicou
recentemente à ADSE que vinha sendo acompanhado num grande hospital privado no âmbito do Regime
convencionado e previa que o parto se realizasse no dia 7/9/2021, e que o prestador a informou que o parto já
não podia ser feito em Regime convencionado, mas sim em Regime livre.

Para que se possa ficar com uma ideia das consequências para a beneficiário é importante ter presente o seguinte: Por.ex., no Hospital da LUZ, uma cesariana feita em regime livre ou particular custa, de acordo com os preços que constam do seu “site”, entre 6000€ e 7000€. A ADSE reembolsa o beneficiário em regime livre 1023€, portanto a beneficiária suporta entre 5000€ e 6000€. Se a mesma cesariana for feita em Regime convencionado a ADSE comparticipa com 2151€ e o “copagamento” da beneficiária é apenas de 239€, ou seja, 4%, isto é 1/23 do pago no regime livre.

No referido caso a ADSE interveio e a administração do grupo privado reverteu a decisão e comprometeu-se a manter os partos no regime convencionado até dez/2021, e até a essa data a situação será resolvida pela ADSE).
Este comportamento de alguns prestadores em relação a atos médicos marcados antes da entrada em vigor da
nova tabela tem tido por parte dos prestadores duas justificações que não podem deixar de merecer, ambas, o
NOSSO TOTAL REPUDIO, que são:

1 – O prestador dissociou o ato da convenção;

2 – Ou então o médico que estava no Regime convencionado saiu deste regime.


No 1.º caso mostra, a nosso ver, total falta de ética do prestador que altera o que se tinha comprometido,
movido pelo objetivo de ganhar mais, de criar instabilidade, e de impor o Regime livre ou a sua “Tabela de
preços especial”.

No 2.º caso, é preciso ter a coragem dizer, que a falta de ética é do médico, pois a recusa de fazer o ato marcado no regime convencionado é decisão sua, pois decidiu sair do Regime pata o Regime livre, sabendo que assim coloca o beneficiário entre a espada e a parede que não pode deixar de fazer, por ex., uma cirurgia que seja vital para a vida do próprio beneficiário. Quer num caso quer em outro estes comportamentos são INACEITÁVEIS.

No caso de a culpa ser o prestador a ADSE devia de tomar medidas para o penalizar na sua relação com a ADSE. Se o culpado de tal comportamento for o médico, e se fosse efetivamente provado, esse médico devia ser inibido de qualquer prestação de serviço financiada pela ADSE e tal decisão comunicada aos beneficiários. Repito, para não haja dúvidas, isto apenas em relação a atos marcados antes de 1 de setembro no regime convencionado que depois, por decisão do prestador ou do médico, tem de ser realizado no regime livre com enorme aumento de encargos para os beneficiários como mostra o caso dos partos já referido.

Felizmente poucos médicos e prestadores têm tido este comportamento. Mas qual é a opinião dos beneficiários?

Outra questão também grave e importante, é a utilização abusiva de dados pessoais dos beneficiários,
disponibilizados por efeitos de saúde, nomeadamente pelos grupos CUF e LUZ com objetivos meramente
comerciais, divulgando as suas “Tabelas de preços especiais – ADSE, IASFA e PSP”. E isto visando confundir os
beneficiários (muitos beneficiários pensam que essas tabelas são as novas tabelas da ADSE pois a linguagem é
manipuladora) e, aproveitando a confusão gerada pela nova tabela que eles próprios estão a criar, para destruir
o Regime convencionado (muitos beneficiários têm-me informado que têm sido massacrados com esta
propaganda não autorizada).

É urgente que a Comissão Nacional de Proteção de Dados intervenha.


Neste contexto em que o Regime convencionado vital para os beneficiários está a ser fortemente atacado pelos
grandes prestadores, é importante que os beneficiários informem sempre a ADSE, através da “ADSE:
CONTACTOS- ATENDIMENTO-ON-LINE ou para mim, dos comportamentos abusivos dos prestadores,
nomeadamente quando vos quiserem “empurrar” ou para a “Tabela de preços especial” ou para o regime livre
para se poder analisar e eventualmente confrontar e pedir esclarecimentos ao prestador. A V/ajuda é importante
para enfrentar este ataque articulado ao Regime convencionado da ADSE. Não aceitem tudo porque os
prestadores também precisam da ADSE e dos beneficiários e não conseguem sobreviver sem os 1.300.000
beneficiários da ADSE.

Os grandes grupos de saúde já pediram à ADSE a associação de 80 mil atos de saúde e convenções

Desde que foi dado a conhecer as novas tabelas aos prestadores, estes já pediram a associação de 79886 atos
até 31.8.2021 e todos os dias entram centenas de pedidos de associação de novos atos (entre 26 de agosto e 31
de agosto foram pedidos a associação de mais de 11700 atos).

Por ex., o grupo CUF já pediu a associação de 4980 atos, e pede insistentemente que a ADSE assine convenção com a CUF Tejo pois a ADSE autorizou, transitoriamente, devido à pandemia que faturasse através da CUF Infante Santo. O grupo LUZ pediu a associação de 6770 atos médicos sendo 2800 atos referentes ao Hospital de Vila Real que não tem convenção, mas o grupo LUZ pediu novamente à ADSE que assine uma convenção. A SANFIL pediu já a associação de 1411 atos, etc. etc.
Dizer que os grandes grupos de saúde se recusaram a assinar convenções com a ADSE é totalmente falso, e visa
claramente criar insegurança e instabilidade nos beneficiários. É certo que alguns deles têm pedido a dissociação
de alguns atos que dizem que ganham pouco com os novos preços da ADSE (por ex., a CUF, a gastrectomia, a
cirurgia da tiroide, injeção substituto de vítreo), mas o seu número não é comparável com os atos associados. E
há alternativas em outros prestadores.

O que tem acontecido é que a comunicação social tem divulgado esses atos dissociados, não publicitando, por desconhecimento ou deliberadamente, os quase 80.000 atos que pediram a associação a convenções atuais ou que pretendem assinar novas convenções com a ADSE.

Grandes grupos de saúde interessados em criar sistema livre paralelo visando destruir a ADSE


A CUF e a LUZ, ao mesmo tempo que pedem a associação de milhares de atos e a assinatura de novas convenções,
divulgaram uma tabela que chamam “TABELA DE PREÇOS ESPECIAIS -ADSE, IASFA, GNR, PSP”, com preços muito
mais elevados do que os das convenções que assinaram com a ADSE, para os quais procuram empurrar os
beneficiários da ADSE.

Para estes dois grandes grupos de saúde (uma beneficiária tinha-me informado que o SAMS estava a fazer o mesmo, no entanto o presidente do SAMS informou que NÃO, o que me congratulo, e os beneficiários que utilizam o SAMS podem e devem confirmar) – LUZ e CUF – a estratégia parece ser a seguinte: assinar convenções com a ADSE e associar milhares de atos a essas convenções, para atrair os beneficiários às suas unidades de saúde, mas quando conseguem isso procuram “empurrar” os beneficiários para a “TABELA DE PREÇOS ESPECIAIS”, com a desculpa ou que não têm já convenção (o que é falso em muitos casos) ou que o médico não está no Regime convencionado da ADSE (a CUF, por ex. está a forçar muitos médicos a saírem das convenções reduzindo drasticamente os honorários que pagava e culpa falsamente disso a ADSE), o que obrigaria os beneficiários a pagarem várias vezes mais do que pagam se for no Regime convencionado (por ex., no caso das consultas teriam de suportar uma despesa que é, pelo menos, cinco vezes superior, mesmo deduzindo o reembolso da ADSE, ao que suportariam se a consulta fosse feita no âmbito da convenção que o grupo assinou com a ADSE que é 5€).

E isto é ainda muito mais grave nos exames e cirurgias onde os preços da “Tabela Especial” são muito superiores aos das convenções assinadas com a ADSE, sendo incomportáveis para a maioria dos beneficiários.
Uma análise da informação divulgada por estes dois grandes grupos de saúde associada a informações que temos
recebido dos beneficiários quando necessitam cuidados de saúde e recorrem a estes e outros prestadores
parecem já confirmar esta estratégia articulada de vários prestadores de saúde.

Assim, tanto na CUF como na LUZ os preços da chamada “Tabela de Preços especiais” variam, para as consultas de especialidade, entre 37,5€ e 40€ na CUF, e entre 35€ e 40€ na LUZ, e o beneficiário seria reembolsada pela ADSE em 20€. Mesmo deduzindo o reembolso (20€) o beneficiário teria de suportar entre 17,5€ e 20€ que é entre a três a quatro
vezes superior ao que paga no Regime convencionado.

Na chamada “Tabela especial para a ADSE”, a CUF pretende cobrar por uma endoscopia entre 74€ e 284€ (na ADSE o beneficiário paga 45€); por uma coloscopia entre 84€ e 336€ (na ADSE paga 25€) e por uma colposcopia 42€ (na ADSE paga 3,8€); por um TAC entre 102€ e 236€ (na ADSE preço total 70€ e o beneficiário paga apenas 14€). Na tabela de preços especiais da LUZ verifica-se o mesmo: Cirurgias preços das seguradoras; exames de gastroenterologia entre 650€ e 4200€, exames de ginecologia-colposcopia: entre 85€ e 120€ (na ADSE: 19,45€ sendo 3,89€ copagamento do beneficiário); Histeroscopia: 120€ (ADSE: 60€, sendo 12€, pagos pelo beneficiário), etc. Valores exorbitantes para os
beneficiários e muitos mais elevados do que os copagamentos dos beneficiários em Regime convencionado
(novas Tabelas) .

E quando seriam aplicados os preços da Tabela de preços especial e os da convenção com a ADSE?

A CUF não diz nada, mas a LUZ é mais clara, e diz que seria o “Regime convencionado ou livre (tabela
especial), dependendo do médico”; portanto, era o médico que decidia. A insegurança seria total, o beneficiário,
como já acontece, marcaria uma consulta ou um exame, pensando que está a fazer no Regime convencionado
porque o prestador tem convenção com a ADSE, e não o informou, e no fim é-lhe apresentada uma pesada fatura
com a desculpa de que aquele médico não está no Regime convencionado, mas já está no Regime livre, ou
aqueles, não todos, atos não constam da convenção.
É urgente enfrentar de uma forma clara e firma esta nova estratégia de alguns grandes prestadores que
querem fugir a preços controlados, o que está a determinaria preços abusivos e descontrolados para os
beneficiários e visa, objetivamente, criar um regime livre paralelo para os beneficiários da ADSE, destruindo
assim o Regime convencionado da ADSE.


O QUE OS BENEFICÁRIOS DEVEM FAZER, PARA NÃO SEREM ENGANADOS?


A estratégia atual de alguns grandes grupos de saúde, excetuando casos em que pediram a dissociação de atos
e não em todas as suas unidades (CUF: Dermatologia, Reumatologia, Pediatria e neurologias; LUZ: Psiquiatria e doenças infeciosas) não é recusar em assinar convenções com a ADSE, mas sim atrair os beneficiários da ADSE às suas
unidades, utilizando o chamariz das convenções, para depois os empurrar ou colocá-los perante o facto
consumado de terem de aceitar a sua “Tabela de preços Especial – ADSE, IASFA, PSP””.

É uma estratégia mais sofisticada e articulada entre eles do que a anterior, em que funcionavam em cartel, que
levou a investigação em curso pela Autoridade da Concorrência, embora nos pareça que continua a haver uma
combinação entre alguns deles, para assim poderem faturar preços muito mais elevados. Para isso criaram a
regra de que o preço a aplicar varia conforme o médico diga que está no “Regime convencionado ou livre”,
dependendo isso do médico. Assim, criam uma situação de incerteza que se os beneficiários não se acautelam
poderão serem “empurrados” para a chamada “Tabela de preços especial” onde pagarão muito mais.

Confrontei-os já com esta situação que se tem verificado em unidades do grupo LUZ, a sua administração
respondeu que não estavam a fazer isso, excetuando as especialidades em que tinham pedido a dissociação
de atos (consultas psiquiatria, exames de gastro e cirurgias da tiroide) e, em todas as outras, assegurariam
médicos. E pediram que os informassem das situações em que isso tenha acontecido. Peço novamente aos
beneficiários da ADSE que, ou através da ADSE direta ou para mim, informem das situações em que isso lhe tenha
acontecido para se poder atuar e confrontar as administrações dos prestadores com esses casos.

É necessário não ficar passivo perante esta nova estratégia dos prestadores, nomeadamente de alguns grandes grupos de saúde. A mesma pergunta direta fiz a administração do grupo CUF e ela garantiu-me que todas as
especialidades convencionadas teriam médicos.

Espero que os compromissos sejam respeitados.
No entanto à cautela alertamos os beneficiários que quando marcarem qualquer ato médico ou exame em
qualquer prestador, perguntem se a marcação é feita no âmbito da convenção com a ADSE, e se não for
procurem outro prestador que tenha convenção com a ADSE.

Podem obter essa informação através do linkhttp://www.adse.pt/pesqmed/ . que dá acesso imediato ao motor de busca da ADSE; depois é escolher o ato médico que querem, o distrito e o concelho e obtém a
lista de prestadores que existe no seu concelho da especialidade que pretende).

Se quiser aceder às novas TABELAS para conhecer os novos atos e os novos preços “clique” em:
www.eugeniorosa.com/articles/read/17/administracao-publica.


Eugénio Rosa

(Representante dos beneficiários no Conselho Diretivo da ADSE)

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